Traitement de l’anxiété sociale (phobie sociale)

Cette présentation consacrée au traitement de l’anxiété sociale est la deuxième partie d’un texte issu de mon mémoire de formation à la TCC. Il est avant tout destiné aux professionnels et utilise du vocabulaire spécialisé. Il est conseillé d’avoir préalablement lu la première partie : Présentation de l’anxiété sociale

Dernière mise à jour : 2018, par Nicolas FRANCOIS, psychologue à Rueil-Malmaison.

Recommandations officielles

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS, 2007) indique que le traitement de l’anxiété sociale repose sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en individuel ou en groupe (thérapie cognitive, thérapie d’exposition, affirmation de soi et relaxation) ou le traitement médicamenteux, en particulier avec des ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine). La HAS ne recommande pas d’associer les deux types de traitement à la phase initiale sauf dans les formes sévères ou résistantes. Elle suggère donc de choisir le type de traitement en fonction des préférences du patient et de la disponibilité d’un thérapeute. Dans une perspective internationale, soulignons que le National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2013) recommande la thérapie cognitive et comportementale en individuel en première intention, le traitement médicamenteux par ISRS étant réservé aux personnes refusant les interventions cognitives et comportementales en individuel, en groupe ou en auto-support (« self-help »). Ces recommandations sont basées sur l’efficacité démontrée de la TCC dans l’anxiété sociale.

Efficacité de la TCC dans l’anxiété sociale

L’efficacité sur l’anxiété sociale des thérapies cognitives et comportementales sous ses différentes formes (thérapie individuelle, de groupe, « self-help ») est bien établie et confirmée par les méta-analyses récentes (Carpenter et al., 2018; Mayo-Wilson et al., 2014). La TCC individuelle se révèle être un traitement de première ligne plus efficace que les autres psychothérapies étudiées et aussi efficace que les traitements médicamenteux, avec l’avantage de ne pas présenter les effets indésirables de ceux-ci. De plus, les bénéfices du traitement TCC se maintiendrait bien dans le temps, voire s’amplifieraient, là où les rechutes après l’arrêt du traitement par ISRS sont fréquentes (Mayo-Wilson et al., 2014). Malgré ces bons résultats par comparaison à une liste d’attente ou à d’autres types de psychothérapies, l’efficacité contre placebo des TCC dans l’anxiété sociale reste modérée (Carpenter et al., 2018) et seuls environ la moitié des patients répondraient au traitement. La revue systématique de Loerinc et collaborateurs (2015) montre ainsi un taux de réponse au traitement de 45,3% à la fin du traitement et de 55,5% à distance du traitement (« follow-up »). De plus, la diminution de la symptomatologie ne se traduit pas toujours par une rémission, au sens d’un bon état de santé après traitement (Springer, Levy, & Tolin, 2018).

Modèles cognitivo-comportementaux de l’anxiété sociale

Différents modèles cognitivo-comportementaux ont été proposés pour expliquer l’apparition et le maintien des symptômes de l’anxiété sociale notamment ceux de Clark et Wells (1995) ou de Heimberg, Brozovich et Rapee (2010). Malgré des différences, les modèles se rejoignent sur de nombreux points notamment :

  • la focalisation inadaptée de l’attention de la personne sur les signes qui indiquent qu’elle réalise une mauvaise performance ou qu’elle est jugée négativement. Ce phénomène conduit à une attention centrée sur elle-même plutôt que sur l’environnement.
  • une anxiété anticipatoire et des comportements de sécurité qui maintiennent l’anxiété et les croyances inadaptées.
  • des ruminations sur les échecs supposés et l’image de soi.
    Ces caractéristiques seront prises en compte pour le traitement cognitivo-comportementale de l’anxiété sociale.

Techniques TCC de base

La TCC de l’anxiété sociale est principalement basée sur trois techniques de base :

  • la restructuration cognitive, visant à identifier et modifier les croyances et pensées négatives, et en particulier dans l’anxiété sociale la crainte de l’évaluation négative par les autres et l’évaluation négative de ses propres performances par soi-même (Servant, 2002).
  • l’exposition, basée sur l’hypothèse selon laquelle le conditionnement anxieux serait à la base de l’anxiété sociale et que les comportements seraient maintenus par la diminution de l’anxiété résultant de l’évitement (Servant, 2002). Plusieurs modèles ont été proposés pour expliquer les effets de l’exposition. Historiquement, le principal modèle de la thérapie par exposition est basé sur l’habituation. Il utilise comme indice du changement thérapeutique la réduction de la peur lors des expositions. Cependant, des recherches récentes ont montré que cette réduction n’est pas prédictive de l’intensité de la peur lors d’une nouvelle confrontation. Un autre modèle a donc été proposé : le modèle de l’extinction basé sur l’apprentissage par inhibition (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek, & Vervliet, 2014; Philippot et al., 2015), qui postule que la thérapie par exposition laisse intacte l’association originale apprise durant le conditionnement de la peur mais qu’elle contribue à un nouvel apprentissage qui serait quant à lui inhibiteur. Ce modèle, qui explique aussi d’autres observations, comme par exemple la réapparition spontanée de la peur conditionnée, a des implications concernant les stratégies thérapeutiques à utiliser pour optimiser l’efficacité de l’exposition. En particulier, la durée d’exposition nécessaire n’est alors pas dépendante du niveau de réduction de la peur mais de la violation des attentes négatives, que le thérapeute fait exprimer à l’avance.
  • l’entraînement aux compétences sociales, basé sur l’hypothèse d’un déficit en compétences sociales. Cette technique sera donc utilisée en cas de déficit marqué des compétences sociales, ce qui n’est pas toujours le cas (Servant, 2002).

Il n’a pas été mis clairement en évidence de supériorité de la restructuration cognitive ou de l’exposition l’une par rapport à l’autre ou par rapport à la combinaison de ces techniques, les résultats étant contradictoires ou les écarts non-significatifs (Carpenter et al., 2018; Servant, 2002). De son côté, l’entraînement aux compétences sociales seul n’est pas un traitement de première intention. Il peut être fait appel à des techniques respiratoires et de relaxation (Mirabel-Sarron & Vera, 2012) qui peuvent notamment être utilisées dans le cadre de l’exposition.

Les manifestations anxieuses principales pourront orienter les choix thérapeutiques. Ainsi, dans le cas d’une prédominance de symptômes physiques comme les tremblements ou l’augmentation du rythme cardiaque, les techniques de relaxation et les traitements médicamenteux pourront être particulièrement bénéfiques. Dans le cas de symptômes comportementaux de type évitement social, les techniques d’affirmation de soi pourront permettre de diminuer le recours à la stratégie d’évitement (Mirabel-Sarron & Vera, 2012).

Références bibliographiques

Carpenter, J. K., Andrews, L. A., Witcraft, S. M., Powers, M. B., Smits, J. A. J., & Hofmann, S. G. (2018). Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders : A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depression and Anxiety.

Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment, 41(68), 00022–3.

Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy : An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10‑23.

HAS. (2007). Guide—Affections psychiatriques de longue durée : Troubles anxieux graves.

Heimberg, R. G., Brozovich, F. A., & Rapee, R. M. (2010). A Cognitive Behavioral Model of Social Anxiety Disorder. In Social Anxiety (p. 395‑422). Elsevier.

Loerinc, A. G., Meuret, A. E., Twohig, M. P., Rosenfield, D., Bluett, E. J., & Craske, M. G. (2015). Response rates for CBT for anxiety disorders : Need for standardized criteria. Clinical Psychology Review, 42, 72‑82.

Mayo-Wilson, E., Dias, S., Mavranezouli, I., Kew, K., Clark, D. M., Ades, A. E., & Pilling, S. (2014). Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults : A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 1(5), 368–376.

Mirabel-Sarron, C., & Vera, L. (2012). Comprendre et traiter les phobies : Phobies de l’enfant et de l’adulte, phobies spécifiques et phobies complexes, … Dunod.

NICE. (2013). Social anxiety disorder : Recognition, assessment and treatment | Guidance and guidelines | NICE. https://www.nice.org.uk/Guidance/CG159

Philippot, P., Dethier, V., Vervliet, B., Treanor, M., Conway, C., Zbozinek, T., & Craske, M. G. (2015). Maximiser la thérapie par exposition : Une approche basée sur l’apprentissage. Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive.

Servant, D. (2002). Soigner les phobies sociales : Diagnostic et prise en charge. Masson.

Springer, K. S., Levy, H. C., & Tolin, D. F. (2018). Remission in CBT for adult anxiety disorders : A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 61, 1‑8.