Le paradigme du rétablissement dans les troubles psychiques

Le texte suivant est extrait de mon mémoire de Master 2 de psychologie clinique 0.

Le but du processus de rétablissement n’est pas de devenir normal.
Le but est d’embrasser notre vocation humaine consistant
à devenir plus profondément et plus pleinement humain.1

Patricia Deegan (1996)

Le rétablissement

Un nouveau paradigme issu des usagers

La notion de rétablissement est la traduction française du terme anglais recovery dont le sens dans le champ de la santé mentale a beaucoup évolué au cours des dernières décennies (Farkas, 2007). Cette notion a été particulièrement mise en avant par les mouvements anglo-saxons d’usagers de la psychiatrie, et affirme la distinction entre l’histoire de la maladie et le devenir de la personne. Le rétablissement désigne ainsi le dégagement du statut de malade mental, et se distingue par là même de la guérison, vue comme une disparition de la maladie, et de la rémission, qui correspond à la disparition ou à l’atténuation des symptômes (Pachoud, 2012). La notion de rétablissement prend appui à la fois sur des recherches longitudinales sur l’évolution des personnes atteintes de schizophrénie et sur des recherches qualitatives basées sur des témoignages de patients ou d’anciens patients2. Il a ainsi été montré que le rétablissement est possible, qu’il s’agit d’un processus individuel, multidimensionnel et non linéaire pouvant être réalisé avec ou sans interventions de professionnels, et que ses indicateurs dépassent largement la question de la réduction des symptômes (Farkas, 2007).

Le rétablissement se veut maintenant constituer un nouveau paradigme (Glover, 2012; Koenig, 2013), nécessitant de repenser des concepts qui étaient largement tenus pour acquis, comme la chronicité, le déficit, le handicap, la réinsertion sociale ou le travail protégé (Greacen & Jouet, 2012). La notion de rétablissement influence déjà de façon importante les pratiques dans certains pays anglo-saxons. Ainsi, elle inspire ou guide les politiques et les pratiques en santé mentale dans de nombreux pays comme les États-Unis, le Royaume-Uni, le Canada, l’Australie et la Nouvelle-Zélande (Boardman & Shepherd, 2012; Farkas, 2007). La notion de rétablissement n’est arrivée que récemment en France, où sa diffusion reste assez limitée mais semble attirer de plus en plus l’attention. Le paradigme du rétablissement vient se mêler à des notions et pratiques avec lesquelles il s’articule, comme la réhabilitation psychosociale, la psychiatrie communautaire3 ou le case management, c’est-à-dire la gestion de situations individuelles.

Vivre une vie satisfaisante, prometteuse et utile

Parmi les nombreuses définitions du rétablissement qui ont été proposées, limitons-nous à la plus généralement retenue, à savoir celle d’Anthony (1993, p. 15) : « un processus profondément personnel et singulier de transformation de ses attitudes, de ses valeurs, de ses sentiments, de ses buts, de ses compétences et de ses rôles. C’est une façon de vivre une vie satisfaisante, prometteuse et utile, en dépit des limites causées par la maladie. Le rétablissement implique l’élaboration d’un nouveau sens et d’un nouveau but à sa vie en même temps que l’on dépasse les effets catastrophiques de la maladie mentale4 ». Au delà de la question des troubles, le rétablissement intègre une perspective sociale et existentielle (Pachoud, 2012). Le rétablissement est un processus basé sur le désir (Lalonde, 2007) qui peut être long avec des rechutes et des plateaux (Farkas, 2007). Il ne s’agit pas seulement de reprendre un rôle valorisé mais aussi de surmonter la stigmatisation, les discriminations et les autres sources de traumatismes associées avec la maladie mentale (Deegan, 1996; Farkas, 2007).

Si le processus de rétablissement est personnel et singulier, des facteurs récurrents ont néanmoins été identifiés (Boardman & Shepherd, 2012; Koenig, 2013; Pachoud, 2012). Groupons-les ici en trois ensembles : l’espoir, l’autodétermination et l’engagement dans des activités signifiantes. L’espoir, en tant que croyance en la possibilité d’un rétablissement, est présenté comme un – voire le – facteur essentiel du processus de rétablissement. Il serait particulièrement lié au soutien et à la reconnaissance du potentiel par autrui (famille, amis, soignants). A l’espoir vient s’ajouter la question de l’autodétermination, être acteur de sa vie, avec le pouvoir de décider et d’agir (empowerment), permet un sentiment de contrôle et de responsabilité, et notamment de contrôle sur les symptômes. Enfin, un ensemble de notions gravite autour de l’engagement dans des activités signifiantes. Il s’agit, en acceptant la maladie et les limites qu’elle impose, de trouver des opportunités pour atteindre des buts positifs en construisant sur ses ressources. L’ensemble de ces éléments contribue au processus de rétablissement, au mouvement de redéfinition identitaire par lequel la personne se redécouvre elle-même dans une identité dont la maladie n’est qu’une facette.

Si le processus de rétablissement échappe à la standardisation, des modèles du rétablissement en plusieurs étapes ont été proposés (Andresen, Oades, & Caputi, 2003; Koenig, 2013), comme autant de grands repères sur le chemin parcouru par la personne. Il est important de noter que le rétablissement est d’abord l’affaire de ceux qui le vivent, qui doivent en garder l’initiative et la maîtrise (Pachoud, 2012). Les professionnels de la psychiatrie ne peuvent donc pas « faire du rétablissement », ils peuvent seulement le faciliter ou l’entraver (Boardman & Shepherd, 2012; Deegan, 1988; Farkas, 2007; Glover, 2012) . On peut ainsi, avec Deegan (1988, p. 11), séparer la réhabilitation du rétablissement : « la réhabilitation correspond aux services et technologies qui sont mises à disposition des personnes handicapées afin qu’elles puissent apprendre à s’adapter à leur monde. Le rétablissement fait référence à l’expérience de vie des personnes qui acceptent et surmontent le défi du handicap »5.

Mettre en place un contexte adapté au rétablissement

Le fait que le rétablissement soit d’abord l’affaire des patients pose la question de l’environnement qui peut être mis à leur disposition et de la place des professionnels dans celui-ci. Faire fonctionner les services de façon orientée vers le rétablissement, c’est d’abord en appliquer les valeurs et les principes (Farkas, 2007) afin de « créer et d’assurer un contexte de soins et de soutien dans lequel la personne concernée puisse retrouver la confiance en soi, l’estime de soi, l’espoir d’un avenir riche et positif, mais également la confiance et le respect d’autrui, de sa famille, de ses proches, de ses collègues, de son quartier » (Greacen & Jouet, 2012, p. 9). Pour ce faire, il est important que l’environnement permette de s’impliquer, de faire des choix, de s’informer, de prendre modèle sur d’autres personnes, de s’exprimer, d’être entendu, et offre des opportunités pour améliorer sa vie (Deegan, 1996; Farkas, 2007).

Les programmes pour soutenir le rétablissement se doivent ainsi d’être très flexibles, pour que les revers rencontrés n’excluent pas la personne et qu’elle puisse reprendre le programme là où elle en était (Deegan, 1988). Cette flexibilité permet d’affirmer la dignité de prendre des risques et le droit qu’a chacun d’échouer (Deegan, 1996). L’attitude des professionnels est aussi particulièrement importante car elle a tendance à être stigmatisante, en véhiculant implicitement l’idée selon laquelle ils ne feraient pas partie du même monde que les patients (Deegan, 1988). Le rétablissement promeut au contraire une relation basée sur le partenariat. Certains professionnels, s’interrogeant personnellement, peuvent même en venir à considérer qu’ils ont eux aussi à se rétablir, et en premier lieu à se rétablir de leur propre stigmatisation envers leurs patients (Surber, 2012).

Le rétablissement est un paradigme issu des usagers et centré sur le devenir de la personne. Il s’agit de vivre une vie satisfaisante, prometteuse et utile malgré les limites liées à la maladie. En tant que processus, le rétablissement est d’abord l’affaire des personnes qui le vivent. Il est cependant important de soutenir ce processus par un contexte adapté c’est à dire en accord avec les valeurs du rétablissement.

Références

0 Francois, N. (2015). Pour un accompagnement plus cohérent des personnes atteintes de schizophrénie (Mémoire de Master 2 de psychologie clinique). Université de Paris VIII, France.

1 « The goal of the recovery process is not to become normal. The goal is to embrace our human vocation of becoming more deeply, more fully human. ». Traduction personnelle.

2 Par exemple Deegan (1988, 1996).

3 La psychiatrie communautaire est une orientation de soin s’adressant aux personnes dans leur environnement, avec notamment la créations d’unités de psychiatrie mobiles.

4 « a deeply personal, unique process of changing one’s attitudes, values, feelings, goals, skills, and/or roles. It is a way of living a satisfying, hopeful, and contributing life even with limitations caused by illness. Recovery involves the development of new meaning and purpose in one’s life as one grows beyond the catastrophic effects of mental illness. ». Traduction de Pachoud (2012).

5 « Rehabilitation refers to the services and technologies that are made available to disabled persons so that they might learn to adapt to their world. Recovery refers to the lived or real life experience of persons as they accept and overcome the challenge of the disability ». Traduction personnelle.

 Bibliographie

Andresen, R., Oades, L., & Caputi, P. (2003). The experience of recovery from schizophrenia: towards an empirically validated stage model. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37(5), 586–594.

Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychiatric Rehabilitation Journal, 16(4), 11–23.

Boardman, J., & Shepherd, G. (2012). Des services de santé mentale centrés sur le rétablissement. In T. Greacen & E. Jouet, Pour des usagers de la psychiatrie acteurs de leur propre vie: rétablissement, inclusion sociale, empowerment (pp. 113–129). Toulouse: Erès.

Deegan, P. (1988). Recovery: The lived experience of rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Journal, 11(4), 11–19.

Deegan, P. (1996). Recovery as a journey of the heart. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19(3), 91.

Farkas, M. (2007). The vision of recovery today: what it is and what it means for services. World Psychiatry, 6(2), 68–74.

Glover, H. (2012). Un nouveau paradigme se fait-il jour ? In T. Greacen & E. Jouet, Pour des usagers de la psychiatrie acteurs de leur propre vie: rétablissement, inclusion sociale, empowerment (pp. 33–59). Toulouse: Erès.

Greacen, T., & Jouet, E. (2012). Introduction. Rétablissement, inclusion sociale et empowerment en santé mentale. In T. Greacen & E. Jouet, Pour des usagers de la psychiatrie acteurs de leur propre vie: rétablissement, inclusion sociale, empowerment (pp. 7–19). Toulouse: Erès.

Koenig, M. (2013). Le rétablissement dans la schizophrénie: l’expérience des sujets au cœur d’un nouveau paradigme évolutif (Thèse de doctorat). Université de Paris VIII, France.

Lalonde, P. (2007). Traitement, réadaptation, réhabilitation, rétablissement. Annales Médico-Psychologiques, Revue Psychiatrique, 165(3), 183–186.

Pachoud, B. (2012). Se rétablir de troubles psychiatriques: un changement de regard sur le devenir des personnes : Se rétablir. Information Psychiatrique, 88(4), 257–266.

Surber, R., W. (2012). Le rétablissement des professionnels qui stigmatisent leurs patients. In T. Greacen & E. Jouet, Pour des usagers de la psychiatrie acteurs de leur propre vie: rétablissement, inclusion sociale, empowerment (pp. 61–74). Toulouse: Erès.